À la recherche d’une mutuelle performante et qui rembourse bien ? Pas toujours facile de comparer les offres. La faute à un système de remboursement particulièrement complexe. Qui ne s’est pas demandé à quoi correspondent réellement les pourcentages affichés (100%, 125%, 150%…comme sur l’exemple ci-dessous) ?

À quoi correspondent les pourcentages de remboursement des mutuelles ?

Sachez avant tout qu’une prise en charge à 100% affichée par les mutuelles santé ne vous garantit pas d’être remboursé de  l’intégralité de vos dépenses. “100%” dans ce contexte signifie un remboursement à hauteur de 100 % du tarif conventionnel, (TC)  aussi appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Qu’est-ce que tarif conventionnel, (TC) aussi appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ?

Pour chaque acte de soin, l’Assurance Maladie fixe un tarif conventionnel (TC) ou base de remboursement (BRSS). Cet indicateur sert de base de calcul pour les remboursements de la Sécurité sociale et des mutuelles santé. Un pourcentage de remboursement (50%, 70%, 100%) est alors appliqué pour chaque acte de soin, ce qui sert à déterminer le montant de remboursement de l’Assurance Maladie. Les taux appliqués par la Sécurité sociale, varient selon les actes entre 30% et 100%. 

Comprendre les taux de remboursement

Pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale, les mutuelles santé proposent des contrats aux garanties à hauteur de 100%, 200%, 300%… Plus les taux des garanties de votre mutuelle seront élevés, plus votre cotisation annuelle sera élevée mais votre reste à charge sera faible. 

Rien de mieux qu’un exemple concret pour comprendre :

Votre mutuelle vous couvre à hauteur de 100% pour les visites médicales chez le médecin généraliste. Vous prenez rendez-vous chez votre médecin traitant à cause d’une grippe. La consultation coûte 25€. 

Le tarif conventionnel (TC) ou base de remboursement (BRSS) est de 25 € (le taux de remboursement des consultations chez le médecin généraliste étant fixé à 70% depuis le 1er mai 2017). On soustrait de cette somme la participation forfaitaire de 1€ dont vous devez obligatoirement vous acquitter. (25 x 70%-1) Ce qui fait 16,50€. Il ne vous restera donc que 7,50€ à la charge de votre mutuelle si vous êtes pris à 100% ou 8,50€ à votre charge si vous n’avez pas de complémentaire santé. 

Exemple médecin conventionné secteur 1 :

La consultation d’un médecin généraliste et spécialiste en secteur 1 est aussi fixée à 25 euros. Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est de 70% sur ce montant. Moins la participation forfaitaire de 1, la Sécurité sociale vous remboursera 16,50€.  Il ne vous restera donc que 7,50€ à la charge de votre mutuelle si vous êtes pris à 100% ou 8,50€ à votre charge si vous n’avez pas de complémentaire santé.

Exemple médecin conventionné secteur 2 :

Les médecins de secteur 2 définissent librement leurs honoraires, qu’ils soient généralistes ou spécialistes. Vous souhaitez être remboursé pour une visite chez un ophtalmologue conventionné secteur 2 qui vous a facturé la séance à 90 €. La base de remboursement pour cette prestation est de 23 €. Le taux de remboursement du BRSS pour cette prestation est de 70%. La Sécurité Sociale rembourse donc sur ce montant 15,10 €, soit 70% de 23 € – 1 € de participation forfaitaire. Si votre mutuelle vous rembourse à 100%, elle vous versera 6,90€ soit 30% de 23 €. Reste à charge pour le patient : 68 €.

Exemples couronnes dentaires : 

Même chose pour une couronne dentaire facturée au prix de 450 €. La base de remboursement est de 107,50 €, que la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 %, soit 75,25 €. Si votre complémentaire santé vous couvre à 100 % sur les couronnes dentaires, elle vous remboursera les 30% restants soit 32,25 €. (107,50 € – 75,25 €). Si vous souhaitez obtenir un meilleur niveau de remboursement, il faudra souscrire une garantie dentaire à hauteur de 400%. 

Prenons l’exemple d’une couronne dentaire à 700 €. La base de remboursement est de 107,50 €, que la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 %, soit 75,25 €. Si votre complémentaire santé vous couvre à 100 % sur les couronnes dentaires, elle vous remboursera les 30% restants soit 32,25 €. (107,50 € – 75,25 €). Votre reste à charge à payer sera alors de 592,50 €. 

Prenons un autre exemple, toujours sur des couronnes dentaire à 1000 €. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 107,50 €, que la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 %, soit 75,25 €. Si votre complémentaire santé vous couvre à 400 % elle vous remboursera 354,75 euros. Vous serez couvert sur un total de 430,00€. Votre reste à charge à payer sera alors de 570 €.

Dans les cas de dépassement d’honoraire : 

Disons que votre médecin applique un dépassement d’honoraires de 5 euros, dont vous devrez vous acquitter. Dans la situation où le taux de remboursement de votre mutuelle est de 150% pour les consultations chez le généraliste, cela signifie qu’elle vous remboursera jusqu’à hauteur de 37,50€ (25€ x 150% = 37,50€). 

Retrouvez tous les taux de remboursement de l’Assurance Maladie ici 

Comprendre les remboursements exprimés en Euros : 

Les remboursements ne sont pas uniquement exprimés en taux par la Sécurité sociale et les complémentaires santé. Ils peuvent aussi être exprimés en euros. Plus simple et plus facile à comprendre, c’est généralement le cas pour les frais dentaires et d’optique. 

Exemples remboursement optique :

Prenons une monture de lunettes adulte. Sa base de remboursement par l’Assurance Maladie est de 2.84€. Le taux de remboursement de cette base est de 65% soit 1.84 €. Ce montant est particulièrement faible. Il vous faudra donc souscrire une garantie optique  à 400% voire 500% si vous souhaitez obtenir un remboursement correct sur l’optique.

Les remboursements des mutuelles sont aussi exprimés en forfait : la mutuelle fixe un remboursement plafond, à titre annuel ou bisannuel, exprimé en euros c’est de la mutuelle KOVERS. (par exemple en formule Initiale retraités :  bénéficiez d’un forfait de 50 € par monture et 100 € par verre multifocal forte correction remboursés tous les deux ans). Pour une formule Confort 300 retraités, comptez un forfait de 150€ pour une monture et 275€ par verre multifocal forte correction.

D’autres remboursements peuvent être exprimés en euros. C’est le cas d’une chambre particulière en hôpital et d’autres frais d’accompagnement d’une hospitalisation…

Comment KOVERS s’inscrit dans la réforme 100% Santé ?

Pour faciliter l’accès aux soins au plus grand nombre, la réforme 100% santé vise à proposer un remboursement total sur certaines lunettes, une sélection d’actes de prothèses dentaires et d’appareils auditifs. KOVERS respecte l’engagement de lisibilité des contrats et est déjà conforme au 100% Santé pour l’intégralité de ses adhérents bénéficiaires. 

C’est là l’une des forces fondatrices de KOVERS : rendre les garanties d’assurance complémentaire santé accessibles à tous, lisibles par tous, pour la meilleure couverture de financement des dépenses de santé et à la cotisation la plus basse.

Concrètement, chez KOVERS, le 100% Santé et la lisibilité des garanties santé, c’est :

–  des garanties formulées de façon claire et lisible, comparables avec tous les contrats de tous les acteurs de complémentaire santé du marché en France.

– des formules de garanties qui couvrent toutes l’ensemble des besoins de frais de santé de ses bénéficiaires, sans les limitations de ‘’profil d’assuré’’.

Tous les postes du 100% Santé sont déjà intégrés à l’ensemble des contrats comme nous pouvons le voir sur les exemples ci -dessous : 

Poste dentaire :

les 3 paniers prévus en 2021 sont déjà en vigueur chez KOVERS :

– le panier 100% Santé
– le panier maîtrisé
– le panier libre (libre choix des techniques et des matériaux)
– et toujours la prise en charge des soins, prothèses implantologie dans leur ensemble, remboursés ou non par la sécurité sociale.

Poste optique :

 – les 2 catégories de montures sont prises en charge sur toutes les formules de garanties KOVERS
– tout comme les 2 catégories de verres sont prises en charge sur toutes les formules de garanties KOVERS.
Ainsi le Panier 100% Santé et le Panier Libre sont tous deux pris en charge pour 100% des bénéficiaires de KOVERS pour 100% des formules de garanties.

Poste audioprothèse

– ce sont les deux classes d’appareils auditifs qui sont déjà mises en place dans le tableau des garanties :
 – la garantie de la Classe 100% Santé : ces appareils sont intégralement remboursés par la sécurité sociale + par KOVERS, dès la formule 1
 – la classe 2 où les prix sont ‘’libres’’ voit la base de remboursement actualisée pour KOVERS au profit de ses bénéficiaires.

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